Questo modulo è obbligatorio per ogni attività di Scuba Diving.

Medico subacqueo

Completa questo questionario come prerequisito per un corso di immersioni subacquee ricreative o di apnea.
Nota per le donne: Se sei incinta o stai tentando di rimanere incinta, non immergerti.


Informazioni

Il sottoscritto


Indicazioni

**Se hai risposto alle domande 3, 5 o 10 di cui sopra o a una qualsiasi delle domande della seconda fase, si prega di leggere e accettare la dichiarazione di cui sopra firmandola e datandola e di portare tutte e tre le pagine di questo modulo (questionario del partecipante e modulo di valutazione del medico) al proprio medico per una valutazione medica. La partecipazione a un corso subacqueo richiede l'approvazione del medico.


Questionario per i partecipanti continua

Casella A

ho/ho avuto:

Casella B

Ho più di 45 anni E:

Casella C

ho/ho avuto

Casella D

ho/ho avuto

Casella E

ho/ho avuto

Casella F

ho/ho avuto

Casella G

ho avuto



* È richiesta la valutazione medica del medico

Medico subacqueo

Modulo di valutazione del medico

**Se hai risposto NO per tutte e 10 le domande di cui sopra, non è richiesta una valutazione medica. Si prega di leggere e accettare la dichiarazione del partecipante di seguito firmandola e datandola.

Dichiarazione del partecipante: Ho risposto onestamente a tutte le domande e comprendo che accetto la responsabilità per eventuali conseguenze derivanti da eventuali domande a cui potrei aver risposto in modo impreciso o per la mia mancata divulgazione di condizioni di salute esistenti o passate.


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