Questo modulo è obbligatorio per ogni attività subacquea.

medico subacqueo

Completa questo questionario come prerequisito per un corso di immersione subacquea ricreativa o apnea.
Nota per le donne: Se sei incinta o stai cercando di rimanere incinta, non immergerti.


Informazioni

Il sottoscritto


Indicazioni


**Se hai risposto NO per tutte le 10 domande di cui sopra, non è richiesta una valutazione medica. Si prega di leggere e accettare la dichiarazione del partecipante di seguito firmandola e datandola.

Dichiarazione del partecipante: Ho risposto a tutte le domande in modo onesto e comprendo di accettare la responsabilità per eventuali conseguenze derivanti da eventuali domande a cui potrei aver risposto in modo impreciso o per la mia incapacità di rivelare eventuali condizioni di salute esistenti o passate.


**Se hai risposto alle domande 3, 5 o 10 di cui sopra o a una qualsiasi delle domande della seconda fase, leggere e accettare la dichiarazione di cui sopra firmandola e datandola e portare tutte e tre le pagine di questo modulo (questionario del partecipante e modulo di valutazione del medico) al proprio medico per una valutazione medica. La partecipazione a un corso subacqueo richiede l'approvazione del proprio medico.


Questionario per i partecipanti (continua)

Casella A

ho/ho avuto:

scatola B

Ho più di 45 anni E:

casella C

ho/ho avuto

scatola D

ho/ho avuto

casella E

ho/ho avuto

Casella F

ho/ho avuto

Scatola G

ho avuto



* Necessaria valutazione medica del medico

medico subacqueo

Modulo di valutazione del medico

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