Ce formulaire est obligatoire pour toute activité réalisée avec nous.

Formulaire de déclaration de santé / COVID-19

Lis cette déclaration avant de la signer. Tu dois remplir ce questionnaire médical supplémentaire pour t'inscrire à un programme de formation de plongeurs ou pour participer à toute activité de plongée. Si tu es mineur, tu dois faire signer cette déclaration par tes parents ou ton tuteur.

Informations

Date d'aujourd'hui

Le soussigné

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Région du pays

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Pays

Questionnaire médical du plongeur

Le but de ce questionnaire médical est de s'assurer que tu es médicalement apte à plonger. Réponds aux questions suivantes par OUI ou NON. Si tu n'es pas sûr, réponds OUI. Une réponse positive signifie qu'il peut y avoir une condition préexistante qui pourrait affecter ta sécurité pendant la plongée. Si l'un de ces éléments s'applique à toi, nous devons te demander de consulter un médecin, de préférence un spécialiste de la médecine de plongée, avant de participer à des activités de plongée.

Au cours des 40 jours précédant immédiatement la date de ce formulaire de déclaration de santé, as-tu.. :

AS-TU ÉTÉ TESTÉ POSITIF OU PRÉSUMÉ POSITIF AU COVID-19 (LE NOUVEAU CORONAVIRUS OU- SARS-COV2) OU AS-TU ÉTÉ IDENTIFIÉ COMME PORTEUR POTENTIEL DU CORONAVIRUS ?

AS-TU RESSENTI DES SYMPTÔMES GÉNÉRALEMENT ASSOCIÉS AU COVID-19 (FIÈVRE, TOUX, FATIGUE OU DOULEURS MUSCULAIRES, DIFFICULTÉS RESPIRATOIRES, MAUX DE GORGE, INFECTIONS PULMONAIRES, MAUX DE TÊTE, PERTE DE GOÛT OU DIARRHÉE) ?

S'EST-IL TROUVÉ DANS UN LIEU DÉCLARÉ DANGEREUX ET/OU POTENTIELLEMENT INFECTÉ PAR LE NOUVEAU CORONAVIRUS PAR UNE AUTORITÉ SANITAIRE OU RÉGLEMENTAIRE RECONNUE ?

AS-TU ÉTÉ EN CONTACT DIRECT OU DANS LE VOISINAGE IMMÉDIAT D'UNE PERSONNE DONT LE TEST DE DÉPISTAGE DU NOUVEAU CORONAVIRUS S'EST RÉVÉLÉ POSITIF OU QUI A ÉTÉ DIAGNOSTIQUÉE COMME POUVANT ÊTRE INFECTÉE PAR LE NOUVEAU CORONAVIRUS ?

Questionnaire médical du plongeur

Si on me le demande, je porterai un masque de protection en tout temps lorsque je participerai à la formation ou aux activités de plongée organisées par PERSONNEL D'ARCHEO DIVINGet prendra toutes les mesures préventives raisonnables qui peuvent être recommandées par PERSONNEL D'ARCHEO DIVINGou toute autorité publique compétente.

J'accepte et j'observe toutes les instructions de PERSONNEL D'ARCHEO DIVING règlements, nécessaires pour aider à prévenir le risque de transmission, y compris la prise de ma température avant de participer à toute activité de plongée.

Je RECONNAIS et ACCEPTE que cette déclaration sera considérée comme mon consentement à PERSONNEL D'ARCHEO DIVING o conserver cette déclaration et la divulguer à toute autorité compétente ou prestataire de services dans le but d'assurer la sécurité des tiers susceptibles d'entrer en contact avec moi avant, pendant et après toute activité de plongée.

Remarque

COVID-19 présente de nombreux symptômes similaires à ceux d'autres pneumonies virales graves qui nécessitent une période de convalescence avant de reprendre toutes ses activités - un processus qui peut prendre des semaines ou des mois en fonction de la gravité des symptômes.

Recommandation médicale

- Les plongeurs qui ont été testés positifs au COVID-19 mais qui sont restés complètement asymptomatiques doivent attendre UN mois avant de reprendre la plongée.

- Les plongeurs qui ont eu un COVID-19 symptomatique doivent attendre au moins TROIS mois avant de demander une autorisation d'aptitude à la plongée auprès d'un spécialiste de la médecine de plongée.

- Les plongeurs qui ont été hospitalisés avec ou à cause de symptômes pulmonaires liés au COVID-19 doivent attendre au moins TROIS mois avant de demander une autorisation d'aptitude à la plongée menée ou coordonnée par un spécialiste de la médecine de plongée, avec des tests complets de la fonction pulmonaire (au moins CVF, VEMS, PEF25-50-75, VR et VEMS/CVF, et un test d'effort avec mesure de la saturation périphérique en oxygène) ainsi qu'une tomodensitométrie à haute résolution des poumons.

- Les plongeurs qui ont été hospitalisés avec ou à cause de problèmes cardiaques liés au COVID-19 doivent attendre au moins TROIS mois avant de demander une autorisation d'aptitude à la plongée menée ou coordonnée par un spécialiste de la médecine de plongée avec une évaluation cardiaque, y compris une échocardiographie et un test d'effort (électrocardiographie d'effort).

Recommandation générale

- Les plongeurs et les centres de plongée doivent respecter strictement les directives relatives à la désinfection du matériel de plongée (telles qu'elles sont publiées par les fédérations de plongée et DAN Europe / Divers Alert Network).

Références

Retour au poste de plongée COVID-19

délivré par la Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) aux États-Unis.

Plonger après une infection pulmonaire par COVID-19

Une prise de position de la Société belge de plongée et de médecine hyperbare (SBMHS-BVOOG).

Plongée récréative et professionnelle après l'épidémie de coronavirus (COVID-19)

Déclaration de position de l'EUBS et de l'ECHM.

Le présent est un exemple de formulaire de déclaration de santé qu'un centre de plongée ou un professionnel de la plongée peut vouloir adopter et soumettre à ses clients et étudiants, avant d'entreprendre toute activité de plongée avec eux. Ce formulaire a été élaboré par l'équipe de la division médicale de DAN Europe, sur la base des informations disponibles en mai 2020. La situation épidémiologique est en constante évolution.Par conséquent, ce document peut faire l'objet de modifications et de mises à jour.

Bonjour [field id="field_385d2ed"], merci d'avoir pris un peu de temps pour remplir notre formulaire de déclaration de santé COVID-19. Ta demande a été enregistrée et sera imprimée par notre personnel. Ce formulaire sera également stocké dans notre base de données.

Formulaire de déclaration de santé / Formulaire COVID-19

Informations générales

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Activité : [field id="field_a1448d4"]

Ce sera fait avec :
Archeo Diving Snc
Via degli Oleandri 10
09049 Villasimius (Cagliari)
www.archeodiving.it
info@archeodiving.com

Nom : [field id="field_385d2ed"]

Nom de famille : [field id="field_942490e"]

E-Mail : [field id="email"]

Téléphone : [field id="field_e41f9c7"]

Adresse :
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Ville : [field id="field_f423267"]
Région du pays : [field id="field_60d5d67"]
Code postal : [field id="field_31b4274"]
Pays : [field id="field_8da28d8"]

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I DECLARE

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AS-TU ÉTÉ TESTÉ POSITIF OU PRÉSUMÉ POSITIF AU COVID-19 (LE NOUVEAU CORONAVIRUS OU- SARS-COV2) OU AS-TU ÉTÉ IDENTIFIÉ COMME PORTEUR POTENTIEL DU CORONAVIRUS ?

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AS-TU RESSENTI DES SYMPTÔMES GÉNÉRALEMENT ASSOCIÉS AU COVID-19 (FIÈVRE, TOUX, FATIGUE OU DOULEURS MUSCULAIRES, DIFFICULTÉS RESPIRATOIRES, MAUX DE GORGE, INFECTIONS PULMONAIRES, MAUX DE TÊTE, PERTE DE GOÛT OU DIARRHÉE) ?

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S'EST-IL TROUVÉ DANS UN LIEU DÉCLARÉ DANGEREUX ET/OU POTENTIELLEMENT INFECTÉ PAR LE NOUVEAU CORONAVIRUS PAR UNE AUTORITÉ SANITAIRE OU RÉGLEMENTAIRE RECONNUE ?

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JE DÉCLARE ÉGALEMENT

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Si on me le demande, je porterai un masque de protection en tout temps lorsque je participerai à la formation ou aux activités de plongée organisées par PERSONNEL D'ARCHEO DIVINGet prendra toutes les mesures préventives raisonnables qui peuvent être recommandées par PERSONNEL D'ARCHEO DIVINGou toute autorité publique compétente.

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J'accepte et j'observe toutes les instructions de PERSONNEL D'ARCHEO DIVING règlements, nécessaires pour aider à prévenir le risque de transmission, y compris la prise de ma température avant de participer à toute activité de plongée.

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Je RECONNAIS et ACCEPTE que cette déclaration sera considérée comme mon consentement à PERSONNEL D'ARCHEO DIVING o conserver cette déclaration et la divulguer à toute autorité compétente ou prestataire de services dans le but d'assurer la sécurité des tiers susceptibles d'entrer en contact avec moi avant, pendant et après toute activité de plongée.

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14 - Avoir fourni des informations correctes et véridiques sur chaque choix qui a été fait et/ou sur chaque champ qui a été rempli sur ce formulaire.

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Date :

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Signe :

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