Ce formulaire est obligatoire pour toute activité réalisée avec nous.

Formulaire de déclaration de santé / COVID-19

Read this statement prior to signing it. You must complete this additional medical questionnaire to enrol in a diver training program or to participate in any diving activity. If you are a minor, you must have this statement signed by your parent or guardian.

Informations

Le soussigné


Diver Medical Questionnaire

Le but de ce questionnaire médical est de s'assurer que vous êtes médicalement apte à plonger. Veuillez répondre aux questions suivantes par OUI ou NON. Si vous n'êtes pas sûr, répondez OUI. Une réponse positive signifie qu'il peut y avoir une condition préexistante qui pourrait affecter votre sécurité pendant la plongée. Si l'un de ces éléments s'applique à vous, nous devons vous demander de consulter un médecin, de préférence un spécialiste en médecine de plongée, avant de participer à des activités de plongée.

Within the 40 days immediately preceding the date of this Health Declaration Form, have you:




Diver Medical Questionnaire




Please Note


COVID-19 shares many of the same symptoms as other serious viral pneumonias that require a period of convalesce before returning to full activities – a process that can take weeks or months depending on symptom severity.

Medical Recommendation

• Divers who have tested positive with COVID-19 but have remained completely asymptomatic, should wait ONE month before resuming diving.

• Divers who have had symptomatic COVID-19, should wait at least THREE months before applying for fit-to-dive clearance conducted by a diving medicine specialist.

• Divers who have been hospitalised with or because of pulmonary symptoms in relation to COVID-19, should wait at least THREE months before applying for fit-to-dive clearance conducted or coordinated by a diving medicine specialist, with complete pulmonary function testing (at least FVC, FEV1, PEF25-50-75, RV and FEV1/FVC, and an exercise test with peripheral oxygen saturation measurement) as well as a high resolution CT scanning of the lungs.

• Divers who have been hospitalised with or because of cardiac problems in relation to COVID-19, should wait at least THREE months before applying for fit-to-dive clearance conducted or coordinated by a diving medicine specialist with cardiac evaluation, including echocardiography and exercise test (exercise electrocardiography).

General Recommendation

• Divers and dive centers should observe strictly the guidelines for disinfection of diving gear (as issued by the diving federations and DAN Europe / Divers Alert Network).

References

Return to Diving Post COVID-19

issued by the Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) in the USA.


Diving after COVID-19 pulmonary infection

A position statement of the Belgian Society for Diving and Hyperbaric Medicine (SBMHS-BVOOG).


Recreational and professional diving after the Coronavirus disease (COVID-19) outbreak

Position statement of EUBS & ECHM.



The present is a sample of a Health Declaration Form that a dive centre or dive professional may want to adopt and submit to customers and students, before taking up any diving activity with them. The Form has been developed by the DAN Europe Medical Division team, based on information available as of May 2020. The epidemiological situation is constantly evolving.As a result, this document may be subject to changes and updates.



Hi [field id="field_385d2ed"], thank you to have spent a bit of time to fill up our Health Declaration COVID-19 form. Your submission has been saved and will bre printed out form our staff. This form will be even stored on our Database.
Formulaire de déclaration de santé / Formulaire COVID-19
Informations générales
Date : [champ id="field_86c9dc0"]
Activité : [field id="field_a1448d4"]
Cela se fera avec :
Archéo Plongée Snc
Via degli Oleandri 10
09049 Villasimius (Cagliari)
www.archeodiving.it
[email protected]
Nom : [champ id="field_385d2ed"]
Nom : [field id="field_942490e"]
Courriel : [champ id="e-mail"]
Téléphone : [field id="field_e41f9c7"]
Adresse:
[champ id="champ_6242632"], [champ id="champ_aa0e68b"]
Ville : [champ id="field_f423267"]
Région du pays : [field id="field_60d5d67"]
Code postal : [champ id="field_31b4274"]
Pays : [champ id="field_8da28d8"]
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JE DÉCLARE
[champ id="champ_86c9dc0"]

TESTÉ POSITIF OU PRESUMPTIVEMENT POSITIF AVEC COVID-19 (LE NOUVEAU CORONAVIRUS OU- SRAS-COV2) OU ÉTAIT-IL IDENTIFIÉ COMME UN TRANSPORTEUR POTENTIEL DU CORONAVIRUS ?

[field id="field_385d2ed"] [field id="field_942490e"] déclare : [champ id="champ_64626ab"]
[champ id="champ_86c9dc0"]

AYEZ-VOUS EXPÉRIMENTÉ DES SYMPTMES COURAMMENT ASSOCIÉS À LA COVID-19 (FIÈVRE ; TOUX ; FATIGUE OU DOULEURS MUSCULAIRES ; DIFFICULTÉ À RESPIRER ; MAL DE GORGE ; INFECTIONS POUMONS ; MAUX DE TÊTE ; PERTE DE GOT ; OU DIARRHÉE) ?

[field id="field_385d2ed"] [field id="field_942490e"] déclare : [champ id="champ_bf8c387"]
[champ id="champ_86c9dc0"]

ÉTÉ DANS UN ENDROIT/SITE DÉCLARÉ COMME DANGEREUX ET/OU POTENTIELLEMENT INFECTANT AVEC LE NOUVEAU CORONAVIRUS PAR UNE AUTORITÉ DE SANTÉ OU DE RÉGLEMENTATION RECONNUE ?

[field id="field_385d2ed"] [field id="field_942490e"] déclare : [champ id="champ_5733231"]
[champ id="champ_86c9dc0"]

ÉTÉ EN CONTACT DIRECT AVEC OU À PROXIMITÉ IMMÉDIATE DE TOUTE PERSONNE AYANT UN TEST POSITIF AVEC LE NOUVEAU CORONAVIRUS OU QUI A ÉTÉ DIAGNOSTIQUE COMME POSSIBLEMENT INFECTÉE PAR LE NOUVEAU CORONAVIRUS ?

[field id="field_385d2ed"] [field id="field_942490e"] déclare : [champ id="champ_f348aa3"]
[champ id="champ_385d2ed"] [champ id="champ_942490e"]
JE DÉCLARE AUSSI
[champ id="champ_86c9dc0"]

JE VAIS, si on me le demande, porter un masque de protection en tout temps lors de ma participation à la formation/aux activités de plongée organisées par ÉQUIPE DE PLONGÉE ARCHÉO, et prendra toutes les mesures préventives raisonnables qui peuvent être recommandées par ÉQUIPE DE PLONGÉE ARCHÉO, ou toute autorité publique compétente.

[field id="field_385d2ed"] [field id="field_942490e"] déclare : [field id="field_502619d"]
[champ id="champ_86c9dc0"]

J'accepterai et observerai toutes les instructions par ÉQUIPE DE PLONGÉE ARCHÉO réglementations, nécessaires pour aider à prévenir le risque de transmission, y compris faire prendre ma température avant de participer à des activités de plongée.

[field id="field_385d2ed"] [field id="field_942490e"] déclare : [field id="field_760f7fe"]
[champ id="champ_86c9dc0"]

JE RECONNAIS et ACCEPTE que cette déclaration sera considérée comme mon consentement à ÉQUIPE DE PLONGÉE ARCHÉO o conserver cette déclaration et la divulguer à toute autorité ou fournisseur de services compétent dans le but d'assurer la sécurité de tout tiers qui pourrait entrer en contact avec moi avant, pendant et après toute activité de plongée.

[field id="field_385d2ed"] [field id="field_942490e"] déclare : [field id="field_809f414"]
[champ id="champ_86c9dc0"]

14 - Avoir fourni des informations correctes et véridiques sur chaque choix qui a été choisi et/ou sur chaque champ qui a été rempli sur ce formulaire

[field id="field_385d2ed"] [field id="field_942490e"] déclare : [champ id="champ_000ffac"]
Date:

...........................................................................................
Signe:

...........................................................................................

MERCI!

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Archéo Plongée SNC

Via Degli Oleandri 10
09049 Villasimius (Cagliari) – Italie

+39 346 301 6432

+39 320 153 8591