Modulo di esonero da responsabilità |
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Data: [field id="field_86c9dc0"] Attività: [field id="field_a1448d4"] Archeo Diving Snc Via degli Oleandri 10 09049 Villasimius (Cagliari) archeodiving.it, info@archeodiving.com [field id="field_385d2ed"] [field id="field_942490e"] E-mail: [campo id="email"] Telefono: [field id="field_e41f9c7"] Indirizzo: [field id="field_6242632"], [field id="field_aa0e68b"] Città: [field id="field_f423267"] Regione del paese: [field id="field_60d5d67"] Codice postale: [field id="field_31b4274"] Paese: [field id="field_8da28d8"] Sezione immersioni subacquee - Informazioni per i subacquei Livello/Certificato/Licenza: [field id="field_a4a6226"] Data dell'ultima immersione: [field id="field_c3c2152"] Numero totale di immersioni: [field id="field_51e3014"] Numero di licenza: [field id="field_0787792"] Affiliazione: [field id="field_f8c7482"] [field id="field_385d2ed"] [field id="field_942490e"], DICHIARO: [field id="field_86c9dc0"] 1 - di essere in possesso di una certificazione medica o di una valutazione che attesti l'idoneità a svolgere un'attività subacquea o di essere in condizioni fisiche adeguate per svolgere l'attività indicata o scelta nel presente modulo. [field id="field_385d2ed"] [field id="field_942490e"] dichiara: [field id="field_64626ab"] [field id="field_86c9dc0"] 2 - di essere in condizioni psicofisiche idonee per l'immersione o per le attività indicate o scelte nel presente modulo [field id="field_385d2ed"] [field id="field_942490e"] dichiara: [field id="field_bf8c387"] [field id="field_86c9dc0"] 3 - di non aver assunto, nelle ultime 48 (quarantotto) ore prima dell'immersione o prima dello svolgimento dell'attività indicata o scelta nel presente modulo, sostanze stupefacenti e/o psicotrope, di non essere sotto l'effetto di droghe e di non aver bevuto bevande alcoliche e/o ecceduto con il cibo [field id="field_385d2ed"] [field id="field_942490e"] dichiara: [field id="field_5733231"] [field id="field_86c9dc0"] 4 - di essere consapevole dei rischi prevedibili e imprevedibili, anche se le immersioni e le altre attività svolte da Archeo Diving non possono essere considerate attività pericolose in sé, connessi alla pratica delle attività indicate e/o svolte da Archeo Diving e di assumersi consapevolmente la responsabilità di tali rischi [field id="field_385d2ed"] [field id="field_942490e"] dichiara: [field id="field_f348aa3"] [field id="field_86c9dc0"] 5 - Di conoscere e rispettare prima, durante e dopo l'attività, tutte le regole di sicurezza specificate da Archeo Diving, le procedure di sicurezza e le limitazioni relative alla tecnica dello Scuba Diving e/o alle attività ricreative indicate o scelte nel presente modulo, anche in considerazione del brevetto subacqueo posseduto, del mio livello di addestramento ed esperienza e delle mie capacità fisiche in relazione all'attività scelta. [field id="field_385d2ed"] [field id="field_942490e"] dichiara: [field id="field_f2129ca"] [field id="field_86c9dc0"] 6 - Nel caso delle immersioni subacquee rispettare il Buddy System (almeno due subacquei vicini per gruppo) per tutta l'immersione e pianificare l'immersione in precedenza con il mio partner, tra cui: - sistemi di comunicazione subacquea - procedure in caso di perdita di un subacqueo - tutte le procedure di emergenza [field id="field_385d2ed"] [field id="field_942490e"] dichiara: [field id="field_d72925a"] [field id="field_86c9dc0"] 7 - che osserverò e rispetterò le leggi nazionali e le istruzioni impartite dal personale dell'imbarcazione, dall'istruttore, dalla guida e dal coordinatore della sicurezza in merito alle operazioni di discesa e risalita, rispettando tutte le regole per mantenere un'elevata sicurezza in tutte le attività acquatiche [field id="field_385d2ed"] [field id="field_942490e"] dichiara: [field id="field_bc78f13"] [field id="field_86c9dc0"] 8 - Nel caso delle immersioni subacquee, effettuare tutte le immersioni entro i limiti imposti dalla curva di sicurezza, sia che si utilizzi un computer subacqueo che le tabelle di immersione tradizionali. [field id="field_385d2ed"] [field id="field_942490e"] dichiara: [field id="field_5b0e706"] [field id="field_86c9dc0"] 9 - Nel caso delle immersioni subacquee effettuare tutte le immersioni con un'attrezzatura adeguata, in perfetto stato di efficienza e manutenzione [field id="field_385d2ed"] [field id="field_942490e"] dichiara: [field id="field_9f1c48f"] [campo id="campo_86c9dc0" 10 - non praticare, durante l'immersione e/o la realizzazione dell'attività scelta nel presente modulo, alcun tipo di pesca o raccolta di qualsiasi tipo di oggetto subacqueo e/o toccare oggetti marini o organismi marini [field id="field_385d2ed"] [field id="field_942490e"] dichiara: [field id="field_7f6fd77"] [field id="field_385d2ed"] [field id="field_942490e"], DICHIARO ANCHE: [field id="field_86c9dc0"] 11 - di assumermi fin d'ora ogni responsabilità relativa alla mia persona, per danni personali e/o danni causati da altri (e/o cose) a causa del mio comportamento non conforme alle regole o alle tecniche subacquee e/o durante lo svolgimento dell'attività indicata o scelta o per qualsiasi azione che possa essere oggettivamente considerata irresponsabile [field id="field_385d2ed"] [field id="field_942490e"] dichiara: [field id="field_8e1d169"] [field id="field_86c9dc0"] 12 - Per me, nonché per i miei eredi e/o aventi causa, di sollevare Archeo Diving Snc e i suoi collaboratori e dipendenti, nonché i loro eredi e/o aventi causa da ogni responsabilità per infortuni, morte e/o eventuali danni (anche causati da terzi) che dovessero colpire la mia persona in occasione dell'effettuazione dell'attività ricreativa svolta con Archeo Diving, ivi compreso il trasporto in barca dal porto e sulla via del ritorno al termine dell'attività svolta. [field id="field_385d2ed"] [field id="field_942490e"] dichiara: [field id="field_4831d78"] [field id="field_86c9dc0"] 13 - Di aver letto e valutato attentamente il contenuto di questo documento e di aver compreso chiaramente il significato di ogni singolo punto prima di firmarlo o sottoscriverlo. Comprendo e condivido pienamente le finalità di queste regole stabilite per la mia sicurezza e che il loro mancato rispetto può mettere sia me che gli altri in situazioni di pericolo durante l'immersione e/o durante le attività indicate o scelte in questo modulo. [field id="field_385d2ed"] [field id="field_942490e"] dichiara: [field id="field_9daa38b"] [field id="field_86c9dc0"] 13 - Di aver letto e valutato attentamente il contenuto di questo documento e di aver compreso chiaramente il significato di ogni singolo punto prima di firmarlo o sottoscriverlo. Comprendo e condivido pienamente le finalità di queste regole stabilite per la mia sicurezza e che il loro mancato rispetto può mettere sia me che gli altri in situazioni di pericolo durante l'immersione e/o durante le attività indicate o scelte in questo modulo. [field id="field_385d2ed"] [field id="field_942490e"] dichiara: [field id="field_9daa38b"] [field id="field_86c9dc0"] 13 - Di aver letto e valutato attentamente il contenuto di questo documento e di aver compreso chiaramente il significato di ogni singolo punto prima di firmarlo o sottoscriverlo. Comprendo e condivido pienamente le finalità di queste regole stabilite per la mia sicurezza e che il loro mancato rispetto può mettere sia me che gli altri in situazioni di pericolo durante l'immersione e/o durante le attività indicate o scelte in questo modulo. [field id="field_385d2ed"] [field id="field_942490e"] dichiara: [field id="field_9daa38b"] [field id="field_86c9dc0"] 14 - Di aver fornito informazioni corrette e veritiere su ogni scelta effettuata e/o su ogni campo compilato in questo modulo. [field id="field_385d2ed"] [field id="field_942490e"] dichiara: [field id="field_000ffac"] [field id="field_385d2ed"] [field id="field_942490e"], CONSENSO [field id="field_86c9dc0"] Acconsento al trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.Lgs. 196/2003 [field id="field_385d2ed"] [field id="field_942490e"] dichiara: [field id="field_c43b158"] [field id="field_385d2ed"] [field id="field_942490e"], ACCETTAZIONE [field id="field_86c9dc0"] Ai fini degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile, dichiaro di approvare specificamente i punti: 1, 2, 3, 4, 5, 6,7,8,9, 10, 11, 12, 13 e 14 di questo scritto [field id="field_385d2ed"] [field id="field_942490e"] dichiara: [field id="field_c1a14df"] | |
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