Archeo Diving - Excursion de plongée sous-marine | Formulaire médical du plongeur

Ce formulaire est obligatoire pour toute activité de plongée sous-marine.

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Remplis ce questionnaire comme préalable à un cours de plongée récréative en scaphandre ou en apnée.
Note aux femmes : Si tu es enceinte ou si tu essaies de le devenir, ne plonge pas.

Informations

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Directions

1 - J'ai eu des problèmes de poumons/respiration, de cœur, de sang, ou on m'a diagnostiqué un COVID-19.

2 - J'ai plus de 45 ans.

3 - J'ai du mal à faire des exercices modérés (par exemple, marcher 1,6 kilomètre/un mile en 14 minutes ou nager 200 mètres/yards sans se reposer), OU j'ai été incapable de participer à une activité physique normale pour des raisons de forme physique ou de santé au cours des 12 derniers mois.

4 - J'ai eu des problèmes avec mes yeux, mes oreilles ou mes voies nasales/sinus.

5 - J'ai subi une intervention chirurgicale au cours des 12 derniers mois, OU j'ai des problèmes persistants liés à une intervention chirurgicale antérieure.

6 - J'ai perdu connaissance, j'ai eu des migraines, des crises d'épilepsie, un accident vasculaire cérébral, un traumatisme crânien important, ou je souffre d'une blessure ou d'une maladie neurologique persistante.

7 - Je suis actuellement en traitement (ou j'ai dû suivre un traitement au cours des cinq dernières années) pour des problèmes psychologiques, des troubles de la personnalité, des crises de panique ou une dépendance à la drogue ou à l'alcool ; ou, on m'a diagnostiqué un trouble de l'apprentissage.

8 - J'ai eu des problèmes de dos, une hernie, des ulcères ou du diabète.

9 - J'ai eu des problèmes d'estomac ou d'intestin, y compris une diarrhée récente.

10 - Je prends des médicaments sur ordonnance (à l'exception des contraceptifs ou des antipaludéens autres que la méfloquine/Lariam).

**Si tu as répondu OUI aux questions 3, 5 ou 10 ci-dessus ou à l'une des questions de la deuxième étape, prière de lire et d'accepter la déclaration ci-dessus en la signant et en la datant. l'énoncé ci-dessus en le signant et en le datant, et apporte les trois pages de ce formulaire (le questionnaire du participant et le formulaire d'évaluation du médecin) à ton médecin pour qu'il te fasse passer une évaluation médicale. d'évaluation du médecin) à ton médecin pour une évaluation médicale. La participation à un cours de plongée nécessite l'accord de ton médecin.

Questionnaire du participant (suite)

Boîte A

J'ai/j'ai eu :

Chirurgie thoracique, chirurgie cardiaque, chirurgie des valves cardiaques, pose d'une endoprothèse ou pneumothorax (affaissement des poumons).

Asthme, respiration sifflante, allergies sévères, rhume des foins ou voies respiratoires congestionnées au cours des 12 derniers mois qui limitent mon activité physique/exercice.

Un problème ou une maladie impliquant mon cœur comme : angine de poitrine, douleur thoracique à l'effort, insuffisance cardiaque, œdème pulmonaire d'immersion, crise cardiaque ou accident vasculaire cérébral, OU je prends des médicaments pour un problème cardiaque.

Bronchite récurrente et toux actuelle au cours des 12 derniers mois, OU emphysème diagnostiqué.

Un diagnostic de COVID-19.

Boîte B

J'ai plus de 45 ans ET :

Je fume actuellement ou j'inhale de la nicotine par d'autres moyens.

J'ai un taux de cholestérol élevé.

Je souffre d'hypertension artérielle.

J'ai eu un proche parent décédé subitement ou d'une maladie cardiaque ou d'un accident vasculaire cérébral avant l'âge de 50 ans, OU j'ai des antécédents familiaux de maladie cardiaque avant l'âge de 50 ans (y compris un rythme cardiaque anormal, une maladie coronarienne ou une cardiomyopathie).

Boîte C

J'ai / j'ai eu

Chirurgie des sinus au cours des 6 derniers mois.

Maladie ou chirurgie de l'oreille, perte d'audition ou problèmes d'équilibre.

Sinusite récurrente au cours des 12 derniers mois.

Chirurgie oculaire au cours des 3 derniers mois.

Boîte D

J'ai / j'ai eu

Blessure à la tête avec perte de conscience au cours des 5 dernières années.

Lésion ou maladie neurologique persistante.

Migraines récurrentes au cours des 12 derniers mois, ou prise de médicaments pour les prévenir.

Blackouts ou évanouissements (perte de conscience totale/partielle) au cours des 5 dernières années.

Epilepsie, crises d'épilepsie ou convulsions, OU prends des médicaments pour les prévenir.

Boîte E

J'ai / j'ai eu

Santé comportementale, problèmes mentaux ou psychologiques nécessitant un traitement médical/psychiatrique.

Dépression majeure, idées suicidaires, attaques de panique, trouble bipolaire non contrôlé nécessitant un traitement médicamenteux/psychiatrique.

On a diagnostiqué un problème de santé mentale ou un trouble de l'apprentissage ou du développement qui nécessite des soins continus.

Une dépendance à la drogue ou à l'alcool nécessitant un traitement au cours des 5 dernières années.

Boîte F

J'ai / j'ai eu

Problèmes de dos récurrents au cours des 6 derniers mois qui limitent mon activité quotidienne.

Chirurgie du dos ou de la colonne vertébrale au cours des 12 derniers mois.

Diabète, contrôlé par des médicaments ou un régime, OU diabète gestationnel au cours des 12 derniers mois.

Une hernie non corrigée qui limite mes capacités physiques.

Ulcères actifs ou non traités, plaies à problèmes ou chirurgie de l'ulcère au cours des 6 derniers mois.

Boîte G

J'ai eu

Chirurgie de stomie et n'ont pas d'autorisation médicale pour nager ou faire de l'activité physique.

Déshydratation nécessitant une intervention médicale au cours des 7 derniers jours.

Ulcères de l'estomac ou de l'intestin actifs ou non traités, ou chirurgie de l'ulcère au cours des 6 derniers mois.

Brûlures d'estomac fréquentes, régurgitations ou reflux gastro-œsophagien (RGO).

Colite ulcéreuse active ou non contrôlée ou maladie de Crohn.

Chirurgie bariatrique au cours des 12 derniers mois.

* L'évaluation médicale d'un médecin est requise

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Formulaire d'évaluation du médecin

La personne susmentionnée demande ton avis sur son aptitude médicale à participer à une formation ou à une activité de plongée sous-marine ou d'apnée de loisir. Tu trouveras sur le site uhms.org des conseils médicaux sur les conditions médicales en rapport avec la plongée. Examine les domaines pertinents pour ton patient dans le cadre de ton évaluation.

**Si tu as répondu NON aux 10 questions ci-dessus, une évaluation médicale n'est pas nécessaire. Lis et accepte la déclaration du participant ci-dessous en la signant et en la datant. ci-dessous en la signant et en la datant.

Déclaration du participant : J'ai répondu honnêtement à toutes les questions et je comprends que j'accepte la responsabilité des conséquences résultant de toute question à laquelle j'aurais répondu de façon inexacte ou de mon omission de divulguer tout état de santé existant ou passé. de santé existant ou passé.

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Questionnaire du participant (suite)

Boîte A

J'ai/j'ai eu :

Boîte B

J'ai plus de 45 ans ET :

Boîte C

J'ai / j'ai eu

Boîte D

J'ai / j'ai eu

Boîte E

J'ai / j'ai eu

Boîte F

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Boîte G

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